Forschen für eine bessere Versorgung

2006-2018

Die Quellen:

Abstract der Publikation „Double Bind in Dentistry – Frühindikatoren psychogener Zahnersatzunverträglichkeit“ in der Deutschen Zahnärztliche Zeitschrift 2008; 93(3): S. 175-180

„Schwierige Patientenbeziehungen sind charakterisiert durch eine Störung des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient und stellen eine Belastung sowohl des Behandlers wie des gesamten Praxisteams dar. Obwohl sie ein großes Problem der zahnärztlichen Berufsausübung darstellen, ist eine empirische Bearbeitung dieses Phänomens kaum zu finden. [...] Unter Anwendung qualitativer sozialwissenschaftlicher Methoden wird gezeigt, wie bereits vor Behandlungsbeginn eine Störung in der Interaktion zwischen Patient und Behandlungsteam (Double Bind) eintritt.“

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Abstract der Publikation „Ethisches Handeln in der Berufspraxis: Das Triadengespräch als Methode des Lernens aus Misserfolgen“ in der Zeitschrift Ethik in der Medizin 2017; 29(1): S. 53-70

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Abstract der Publikation „Bedeutung einer institutionell explizierten Ethik im zahnmedizinisch professionellen Kontext“ in der Zeitschrift Ethik in der Medizin 2018; 30(1): S. 21-37

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Dem Misserfolg auf der Spur - eine ethische Verpflichtung

von Dr. Dr. Mike Jacob, M.A.
Die auf zwei Ebenen zu vermittelnde Zahnarzt-Patienten Beziehung (Quelle: Dr. Dr. Mike Jacob, M.A.)

Mehr als technische Perfektion ist gefordert

Die Frage, warum eine zahnärztliche Behandlung scheiterte, wäre noch vor 20 oder mehr Jahren leicht zu beantworten gewesen: der Kronenrand schließt nicht optimal, der Zahnersatz wurde unter Spannung eingesetzt oder okklusal ist ein zumindest kleiner Frühkontakt zu finden.

Heute ist ein problematischer Fallverlauf nicht mehr mit handwerklichen Größen allein zu erklären. Zahnmedizin ist schwieriger und komplexer geworden – oder besser gesagt: das Verständnis von der Interaktion zwischen Zahnarzt und Patient ist vollständig geworden. Möglich wurde dies insbesondere durch die innovative Zusammenarbeit zwischen zahnärztlicher Akademie für Fortbildung und der Otto-Von-Guericke-Universität, die mit dem Erlernen qualitativer Forschungsmethoden insbesondere auch für zahnmedizinische Praktiker einhergeht.

Während quantitative Forschung auch heute im Rahmen zahnmedizinischer Wissenschaft zur Hypothesenüberprüfung dominiert, bietet die Kooperation  Karlsruhe/Magdeburg inzwischen ein Zentrum, in dem gerade das reichhaltige Erfahrungswissen zahnmedizinischer Praktiker in den Blick genommen wird, um Hypothesen erst generieren zu können. Um dieses oft implizite Wissen aufzudecken, bedarf es aber der Arbeitsmethodiken der qualitativen Forschung, die aus der Welt der Humanwissenschaften stammen und sich mit den Bedingungen menschlicher Wissens- und Erfahrungsbestände befassen.  

Gerade Misserfolgsfälle zeichnen sich dadurch aus, dass das Handlungsrepertoire des Zahnarztes nicht ausreicht, um ein Problem während der Behandlung zu lösen. Dennoch erwartet der Patient eine Erklärung und Lösung für seine Beschwerden, die im Rahmen der Behandlung aufgetreten sind. Natürlich kann ein fehlerhaftes Vorgehen oder eine unzureichende Ausführung bspw. im Rahmen eines Zahnersatzes die Ursache für ein Schmerzgeschehen darstellen. Aber die jährlichen Statistiken seitens der Kassen und Körperschaften belegen, dass in vielen Fällen kein ‚lege artis‘ Verstoß vorgelegen hat. Reicht somit ein Handwerker Modell aus, das nur die technischen Zielgrößen in den Blick nimmt und den Patient im Regen stehen lässt, wenn diesbezüglich Fehlerfreiheit konstatiert wird? Oder ist es demgegenüber nicht als Aufgabe des Berufsstands anzusehen, gerade diese Fälle in den Blick zu nehmen, um Ursachen für das Scheitern einer Behandlung aufzudecken, die abseits der einfachen zahnmedizinischen Mathematik liegen.

Konkret stellt sich hier die Frage, ob u./od. wie unter den skizzierten Voraussetzungen die vier ethischen Prinzipien (1) Respekt vor der Autonomie des Patienten, (2) Wohlergehen des Patienten (beneficience), (3) Schadensvermeidung (nonmaleficience) und (4) Gleichbehandlung (justice) noch gewährleistet werden können (Beauchamp und Childress 2009; Groß 2012).

Die Neufassung der MBO von 2014 hat seither im §2, Abs. 2.a den Zahnarzt verpflichtet, „seinen Beruf gewissenhaft und nach den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit auszuüben“.

Das Zitat von Michael Heners, Direktor der Akademie von 1981 – 2006:  Indem wir den zahnärztlichen Eingriff in seiner wirklichen Kompliziertheit beschreiben und nicht in seiner technischen Vereinfachung, geben wir Praxis und Wissenschaft eine zukunftsträchtige und emotionsfreie Basis.“ (1991) verdeutlicht, dass die Philosophie der zahnärztlichen Akademie Karlsruhe ihren Ausdruck findet als ärztliche Kunst, die sich der Wissenschaft bedient.

Unter diesen Voraussetzungen wurde es möglich, in einer Reihe von Studien und Publikationen die Bedingungen und Strukturen des Misserfolgs aufzuarbeiten und zu beschreiben.

Teufelskreis des Double Bind in Dentistry - initialisiert auf der Ebene zwischenmenschlicher Interaktion vor Behandlung, fixiert auf der Ebene somatisierter Beschwerden nach Eingliedern eines Zahnersatzes und letztlich endend in einer Spirale des Misserfolgs, da die Spielräume der Behandlung immer enger werden (Quelle: Dr. Dr. Mike Jacob, M.A.)

Double Bind in Dentistry (2006/2008)

Als Pilotstudie zum Forschungsfeld „Misserfolge, problematische Behandlungen, Beschwerden“ nahm die Masterarbeit "Psychogene Zahnersatzunverträglichkeit - eine Fallrekonstruktion zur Exploration von Frühindikatoren" (Jacob, M. 2006) sowie die DZZ Publikation „Double Bind in Dentistry – Frühindikatoren psychogener Zahnersatzunverträglichkeit“ (Jacob, M., Dick, M., Walther, W., 2008) einen beispielhaften Fall psychogener Zahnersatzunverträglichkeit in den Blick des Erkenntnisinteresses.

Basierend auf Interviews mit allen Praxismitgliedern zum Behandlungsverlauf wurde unter Anwendung sozialwissenschaftlicher Methodik der qualitativen Forschung ein Frühwarnsystem abgeleitet, das es dem psychologisch nicht oder nur peripher geschulten Zahnarzt erlaubt, diese Problemfälle bereits vor Behandlungsbeginn herauszufiltern; insbesondere auch dann, wenn vor Behandlungsbeginn noch keine Symptome einer psychogenen Zahnersatzunverträglichkeit vorhanden sind. Die vorliegende Studie beschreibt als zentrales Phänomen den bereits vor Behandlungsbeginn einsetzenden Double Bind in Dentistry als gegenseitige Doppelbindung zwischen Patient und Behandlungsteam.

Der Double Bind in Dentistry fixiert sich z.B. nach durchgeführter Zahnersatzbehandlung auf der Ebene somatisierter Beschwerden, jedoch initialisiert er sich vor der Behandlung bereits auf der Ebene zwischenmenschlicher Interaktion. Aus entstandenen Zugzwängen, um den Fallverlauf nicht entgleiten zu lassen, wird dieses Muster im Sinne einer Beziehungsfalle oder Zwickmühle aus der Analyse des Einzelfalls erkennbar an der multiplen Bereitschaft der Praxis, von den Routinen des Alltags markant abzuweichen.

Die eigenen Routinen als Basis rationalisierter Einhaltung von Standards sind die Kernkompetenz des jeweiligen Praxisteams, sie dienen somit als Grundlage erkennbarer Frühindikatoren. Denn kommt es zu multiplen und markanten Abweichungen von der Routine der täglichen Praxis, so ist Vorsicht und kritische Reflexion des Falls geboten, da Routinen für die im üblichen Intervall der Norm vorkommenden Behandlungsfälle erfolgreich anwendbar sind.

Strukturmodell „Der Misserfolg in der zahnmedizinischen Profession“ (Quelle: Dr. Dr. Mike Jacob, M.A.)

Die Reflexion des Misserfolgs als Beitrag zur Professionsentwicklung (2012)

Ausgehend von den ersten Ergebnissen der Pilotstudie wurde im nächsten Forschungsschritt eine breiter aufgestellte Studie durchgeführt, die zwischen 2007 und 2011 insgesamt 23 Fälle zahnärztlicher Misserfolge mit dem Instrumentarium der qualitativen Sozialforschung untersuchte. Angewendet wurden hierzu Triadeninterviews, die der Datensammlung dienten, und die mittels segmentanalytischen Verfahren ausgewertet wurden. Im Ergebnis gelang es, ein Strukturmodell des (zahnärztlich) professionellen Misserfolgs herauszuarbeiten. Kennzeichnend sind zwei Wege, die sich grundlegend voneinander unterscheiden.

Während fehlerbasierte Misserfolge für den Zahnarzt in der Regel leicht nachvollzogen werden können, gibt es noch ein zweites Misserfolgsmuster, für das zahnmedizinische Wissensbestände gerade nicht ausreichen, um die hierin fallenden Fälle erklär- und verstehbar zu machen. Grundlegend hierfür sind Interaktionsmuster zwischen Zahnarzt und seinem Patient, die letztlich in einer Sackgasse münden und keine Handlungsspielräume mehr belassen, um den Fall noch weiterzuführen und zu einem positiven Abschluss zu bringen. Es geht in diesen Fällen vielmehr darum, dass sich der Misserfolg unabhängig von deren Auslösern durch Interaktionsmuster beschreiben lässt, die mit den bislang beschriebenen Strukturen eines Double Binds deckungsgleich sind.

Für den Zahnarzt bedeutet das in einer derartigen Situation, bei als problematisch empfundenen Patienten nicht aus dem Bauch heraus zu handeln, mit konkreten Behandlungsschritten abzuwarten, sich um Supervision zu bemühen oder zum Abwenden größeren Schadens den Ausstieg über ein Gutachten von unabhängiger Seite zu suchen. Erfolgreich abgeschlossene Promotionsverfahren

Der dritte Weg im klinischen Pfad „Beschwerdemanagement“ (Quelle: Dr. Dr. Mike Jacob, M.A.)

Der klinische Pfad „Beschwerdemanagement“ (2018)

In der Folge war es von vorrangigem Erkenntnisinteresse, kritische Fallverläufe nicht nur zu identifizieren, sondern Patientenbeschwerden in der Praxis systematisch zu analysieren und damit umgehen zu können (Jacob M., 2018).

Grundlage zur Bearbeitung der Problemstellung war eine berufspraktische Studie mit standardisierten Fragebögen. Die Teilnehmer waren Absolventen des Masterstudienganges M.A. „Integrated Dentistry“, von denen insgesamt 30 Rückläufer als Auswertungsbasis zur Verfügung standen. Mit dem Fragebogen wurden Angaben zu je einem als markant empfundenen zahnmedizinischen kritischen Fallverlauf eruiert, der mit einem Beschwerdevortrag seitens des Patienten einherging.

Zu beantworten waren Fragen um den Fallverlauf und seine Bedingungen, die eingesetzten professionellen Bearbeitungswege, das tatsächliche Ergebnis und die Sicht der beteiligten Teammitglieder auf den Patient sowie die konkret vorgetragene Beschwerde. Aus der Auswertung und kategorialen Einteilung dieser Einzelfälle gelang es, einen klinischen Pfad als „Analysewerkzeug“ für betroffene Zahnärzte zu beschreiben, mit dem eigene Fälle besser greifbar gemacht werden können. Die Unterschiede, die sich aus dem Reflexionsbedarf ableiten ließen, basierten auf folgenden Grundlagen:

1. Der profane Fehler
2. Fehler mit Verstärker
3. Die verdeckte Kommunikation: Vorsicht, Double Bind!

Auf der dritten Ebene des klinischen Pfades sind die einzelnen Handlungsoptionen wie folgt gekennzeichnet:

a) Den Double Bind durchbrechen
b) Per Double Bind zum Behandlungsabbruch
c) Lösung durch einen neutralen Dritten

In der Bearbeitung von Beschwerden sollte es darum gehen, eine reflektierte und anforderungsbezogene Weiterbehandlung zu gewährleisten. Nicht zielführend ist es, auf dem eigenen Recht in sachlicher Hinsicht zu beharren und somit einen Behandlungsabbruch und eine juristische Auseinandersetzung zu riskieren.

Methodisches Interviewsetting im Triadengespräch (Quelle: Dr. Dr. Mike Jacob, M.A.)

Ethisches Handeln in der Berufspraxis: Das Triadengespräch als Methode des Lernens aus Misserfolgen (2017)

Unabhängig davon, wie verbreitet Beziehungsmuster einer Doppelbindung sein mögen oder welche vergleichbaren Konstellationen es noch geben mag, werden die fatalen Konsequenzen deutlich, die in der Verwechslung beider Kategorien, Fehler und Misserfolg, liegen können. Um diese zu vermeiden, ist es notwendig, den Bezugsrahmen zur Beurteilung eines Fallverlaufs erweitern zu können: von der technomorphen auf die psychosomatische Ebene, von der professionellen Dienstleistung zur sozialen Beziehung, vom orofazialen auf den lebensweltlichen Kontext des Patienten.

In jedem Fall wäre es kontraproduktiv, nach allgemeingültigen Kriterien zu suchen, die einem die Entscheidung, in welchem Bezugsrahmen eine Behandlung betrachtet werden sollte, abnehmen würden. Denn auch der umgekehrte Fall wäre ethisch bedenklich: Aufgrund einer anamnestisch ermittelten psychosozialen Belastung und ein bis zwei weiteren Indikatoren könnte ein Behandler auf eine psychosomatische Problematik schließen und eine technisch mögliche und sinnvolle Versorgung verweigern. Ohne strukturierten Reflexionsrahmen resultiert oft ein Dilemma, wie die vier ethischen Prinzipien äztlichen Handelns – Respekt vor der Autonomie, Wohlergehen des Patienten (beneficience), Schadensvermeidung (nonmaleficience) und Gleichbehandlung (justice) – in der Berufspraxis realisiert werden können. Am Arzt-Patienten-Verhältnis wird die ethische Grundlegung jedes medizinischen Handelns ersichtlich, die auch das Lernen aus negativen Behandlungsverläufen umfasst.

Anhand einer empirischen Studie wurde zu diesem Zweck die Methodik des Triadengesprächs aus ethischer Sicht evaluiert (Jacob M., Dick M., 2017). Mit dem vorliegenden Interviewsetting waren als Teilnehmer eingebunden: ein seinen Misserfolgsfall erzählender Zahnarzt, ein weiterer Zahnarzt für fachliche Nachfragen sowie ein das Interview führender Laie.

In diesen Gesprächen wurden 21 Misserfolge aus der Praxis reflektiert und rekonstruiert. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass das Triadengespräch als Möglichkeit des expansiven Lernens eine exponierte Stellung erlangen kann. Durch die doppelte Zuhörerschaft wurden beide Perspektiven, die des Arztes (beisitzender Experte) und die des Patienten (Laie), im narrativen Nacherleben und Rekonstruieren des Misserfolgs wirksam. Der Erzähler nahm beide Zuhörer (Laie und beisitzender Experte) im Triadengespräch differenziert wahr und damit verbunden ihre unterschiedlichen Wirkungen.

Durch das explizierende Potenzial der Erzählung konnte jedes Triadengespräch neue oder bislang verborgene Aspekte des Misserfolgs aufdecken und die Erzähler gewannen neue Erkenntnisse über den Fall. Das daraus resultierende Erfahrungskapital zahnmedizinischer Praktiker nimmt sodann Einfluss auf das Professionswissen und lässt gleichzeitig eine offene Kultur zum Lernen aus Misserfolgen entstehen. Neben dem Triadengespräch und anderen Formen der kollegialen Beratung innerhalb der Berufsgruppe der Zahnärzte sind in solchen Fällen auch Formen der interdisziplinären Kooperation zu suchen und zu entwickeln. Angesichts zunehmender psychosozialer Belastungen in der Bevölkerung scheint auch dieses ethisch geboten.

Frühe Entwicklung im beziehungsbasierten Misserfolg (Quelle: Dr. Dr. Mike Jacob, M.A.)

Gutachterliche Anforderungen in der zahnärztlichen Fallwürdigung unter Berücksichtigung professionsethischer Verpflichtungen (2017)

Die wissenschaftliche Beschäftigung mit Störungen in der Interaktion zwischen Zahnarzt und Patient ist dabei natürlich nicht nur Selbstzweck für die tägliche Praxis. Gelingt es nicht, eine Behandlung erfolgreich abzuschließen, entwickelt sich der weitere Verlauf häufig dahingehend, dass der Sachverhalt gutachterlich bewertet und auf Basis dieses Votums juristisch entschieden werden soll. An dieser Stelle verlagert sich die ethische Verantwortung von der Mikroebene zwischen Zahnarzt und Patient auf eine Mesoebene, indem eine weitere Instanz mit der Klärung des nicht aufgelösten Behandlungsproblems beauftragt wird.

Um den gutachterlichen Anforderungen unter Berücksichtigung professionsethischer Verpflichtungen gerecht zu werden, wurde ein zahnmedizinisch komplexer Misserfolgsverlauf sowohl auf der Ebene fachlicher Zielgrößen, aber auch interaktiver Handlungsbedingungen untersucht (Jacob M., Groß D., 2017).

Im Ergebnis konnte herausgearbeitet werden, dass ein Gutachter nicht nur die Aufgabe der externen Bewertung zukommt, sondern auch als Teil des Misserfolgsgeschehens wirkt und somit eine ethische Mitverantwortung zur weiteren Entwicklung trägt. Hieraus ergibt sich für ihn eine Mitverantwortung für den Patienten, da eine Chronifizierung über ein einseitiges Gutachten gefördert werden kann. In gleichem Maße muss er sich aber auf der anderen Seite auch über die Mitverantwortung für zahnärztliche Kollegen im Klaren sein, da eine in der Interaktion zugrundeliegende Fallproblematik ein gleichwertiger Bestandteil der Arzt-Patienten-Beziehung darstellt.

Fallbeendigung im beziehungsbasierten Misserfolg (Quelle: Dr. Dr. Mike Jacob, M.A.)

Der Gutachter unterliegt der Verpflichtung, alle Fallbedingungen zu berücksichtigen. Einerseits soll er in der Lage sein, fachliche Fehlleistungen aufzudecken, aber andererseits auch ungerechte Unterstellungen, die auf die zahnärztliche Profession übertragen werden, zurückzuverfolgen und richtigzustellen. Dieser hochsensible Handlungsbereich der zahnmedizinischen Profession darf nicht mal „eben so“ bearbeitet werden oder nebenher mitlaufen, sondern muss auf einer professionalisierten Grundlage erfolgen.

Dimensionen des Vertrauens im Kontext Dental Ethics (Quelle: Dr. Dr. Mike Jacob, M.A.)

Die Relevanz einer institutionalisierten Ethik für eine professionelle Zahnmedizin (2018)

In der Summe der nicht als erfolgreich wahrgenommenen Behandlungsverläufe gewinnt ein öffentlich empfundenes Versagen einer ganzen Profession dann Einfluss auf das gesellschaftliche Vertrauen. Es stellt sich also in umgekehrter Betrachtung die Frage nach den Auswirkungen eines umfassenden Verständnisses der Beziehung zwischen Zahnarzt und Patient auf der sozialen Makroebene.

In einem wissenschaftlichen Diskurs über die Relevanz einer institutionalisierten Ethik für eine professionelle Zahnmedizin wurde dargelegt (Jacob M., Walther W., 2018), dass sich die Zahnärzteschaft dieser bildungsrelevanten Aufgabe stellen muss, um mit einer umfassenden Expertise über das benötigte Handlungsrepertoire zu verfügen, damit das Ergebnis problematischer Handlungsverläufe nicht dem Zufall überlassen bleibt. Vor dem Hintergrund der 4 ethischen Prinzipien (Autonomie, Benefizienz, Non-Malefizienz und Gerechtigkeit) wäre eine andere Haltung jetzt und in Zukunft nicht mehr vertretbar. Als Folge wäre andernfalls ein sanktionierendes öffentliches Verhalten die sozialwissenschaftlich zu erwartende Gegenreaktion. Dies gilt umso mehr, als dass seit 2014 in der Musterberufsordnung für Zahnärzte deren Verpflichtung auf den Begriff Ethik explizit aufgenommen wurde.

Die Studie kommt im Fazit zu dem Ergebnis, dass das jahrzehntelange Fehlen einer institutionell etablierten Vermittlung der ethischen Grundlagen des zahnmedizinischen Handelns ein schweres Versäumnis darstellt, da junge Zahnärzte nicht angeleitet werden, ihre fachliche Expertise in Bezug auf die zu lösenden Problemstellungen permanent zu reflektieren. Dieses Defizit ist nunmehr benannt worden. Eine institutionell getragene Struktur zur Bearbeitung ethischer Fragen im Rahmen der Zahnheilkunde ist hiernach zu fordern und sollte dringend implementiert und umgesetzt werden.

 

Fazit

Die ethische Verpflichtung, auch auf die unterschiedlich gelagerten Misserfolgsfälle  lösungsorientierte Antworten zu haben, folgert sich daraus, dass Einschränkungen in der Zahngesundheit auch sehr schnell zu einer Einschränkung der autonomen Handlungsfähigkeit eines Patienten und einer sensiblen Störung in dessen Integrität führen können. Somit ergibt sich im Umkehrschluss auch die Notwendigkeit einer bedachten Herangehensweise des Professionellen zur Lösung der Probleme des Zahnpatienten. Wenn nun Misserfolgsverläufe offenkundig sind, die nicht durch einen Fehler oder Irrtum erklärt werden können, so wäre es eine unethische Haltung, sich weiterhin nur auf technomorph messbare Zielgrößen einer Behandlung zu reduzieren bzw. zurückzuziehen.

Der kreative Ansatz in der Kooperation der zahnärztlichen Akademie in Karlsruhe mit der Fakultät für Humanwissenschaften der Otto-Von-Guericke-Universität in Magdeburg bietet die Voraussetzungen, um das Erfahrungswissen zahnärztlicher Praktiker explizit verfügbar zu machen. Dies gelingt durch die Anwendung qualitativer Forschungsmethoden, die implizite Wissensbestände aufdecken und somit der Auswertbarkeit zugänglich machen. Ohne diese Voraussetzungen erscheint es nur schwer vorstellbar, dass die dargestellten Forschungsergebnisse zu Misserfolg und Ethik für die Zahnärzteschaft hätten erbracht werden können. 

Zitierte Literatur

Beauchamp, Tom L.; Childress, James F. (2009): Principles of biomedical ethics. Oxford University Press, Oxford

Groß, Dominik (2012): Ethik in der Zahnmedizin. Ein praxisorientiertes Lehrbuch mit 20 kommentierten Fällen. Quintessenz, Berlin, S. 232-234

Jacob, Mike (2006): Psychogene Zahnersatzunverträglichkeit – eine Fallrekonstruktion zur Exploration von Frühindikatoren, Master-Arbeit 2006 (Integrated Practice in Dentistry), Universität Magdeburg: S. 38-41

Jacob, Mike; Dick, Michael; Walther, Winfried (2008): Double Bind in Dentistry. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 93(3): S. 175-180
Jacob, Mike (2012): Die Reflexion des Misserfolgs als Beitrag zur Professionsentwicklung – Empirische Rekonstruktionen im Triadengespräch mit Zahnmedizinern; Leverkusen: Budrich-Verlag
Jacob, Mike; Dick, Michael (2017): Ethisches Handeln in der Berufspraxis: Das Triadengespräch als Methode des Lernens aus Misserfolgen. in: Themenheft „Dental Ethics – Ethik in der Zahnheilkunde“ der Zeitschrift „Ethik in der Medizin“ (Springer); Band 29, Heft 1, März 2017; S. 53 – 70
Jacob, Mike; Groß, Dominik (2017): Gutachterliche Anforderungen in der zahnärztlichen Fallwürdigung unter Berücksichtigung professionsethischer Verpflichtungen. Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 72: S. 34-45
Jacob, Mike (2018): Zahnärztliches Beschwerdemanagement: Lösungen für komplexe Fälle. ZMK 10/2008: S. 702-707
Jacob, Mike; Walther, Winfried (2018): Die Relevanz einer institutionalisierten Ethik für eine professionelle Zahnmedizin – The relevance of institutional ethics for a professional dentistry. in: Ethik in der Medizin (Springer), Heft 1

 

Weitere Informationen:

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